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Dor Crônica Seminário ministrado por Peter A. Levine - Brasil, 2000 - Transcrição e edição: Hulda Bretones, SEP Há mais ou menos 30 anos atrás, enquanto fazia meu doutorado, eu estava muito interessado nos diferentes sintomas e síndromes que as pessoas apresentavam. Costumava-se indicar para os pacientes de dor crônica um médico para isto, outro para aquilo e outro para outro sintoma – especialidades. Por causa da experiência que tive com uma mulher, que descrevo no livro ‘O Despertar do Tigre’, chamada Nancy, eu estava convicto de que muitos destes sintomas diferentes podiam ter por base um único mecanismo. Um único mecanismo permeando todos eles. E eles poderiam variar desde o que hoje se denomina dor miofascial e fibromialgia até problemas imunológicos. Por exemplo, dores miofasciais, como a fibromialgia; alguns sintomas psicológicos, como o pânico, a agorafobia; alguns sintomas pré-menstruais severos, resfriados e a síndrome das mãos geladas. Então, eu comecei a explorar se haveria uma regulação central que poderia estar criando todos estes sintomas diferentes. E eu olhava para estes sintomas como se fossem síndromes de estresse. Naquela época, havia duas grandes teorias sobre estresse. Uma era a de Hans Selye, que apresentava a idéia de que você tinha uma certa quantidade de energia - como dinheiro na conta bancária que você vai usando e usando sem repor, até que chega uma hora e você não tem mais dinheiro – quando se usa mais do que se tem. Enquanto estudante eu fiquei muito interessado, pois ele fazia um trabalho que eu gostaria de fazer. Quando finalmente terminei minha dissertação de doutorado, recebi uma carta muito gentil de Selye congratulando-me pelo trabalho. Ele foi muito simpático, mesmo porque minhas conclusões iam contra as teorias dele (risos). Tinha uma outra teoria, a de um homem chamado James Maison. Ele achava que todos estes sintomas, sintomas que tinham um significado psico-social para o organismo, decorriam de eventos que afetavam o eixo hipotálamo-pituitária. Descobri que o problema entre estas duas teorias era o de que elas apresentavam um circuito aberto. Elas não olhavam para a interação da pessoa com o meio ambiente. Então, eu formulei o modelo que vê o organismo que vive uma situação estressante que é resolvida ou uma situação estressante que não é resolvida. É uma abordagem que não vê a natureza do evento estressor como fator determinante do trauma, mas sim a relação do evento estressor com o organismo. A relação da natureza do evento estressor com a capacidade que a pessoa dispõe no momento para lidar com a situação estressante. Ou seja, os recursos que a pessoa dispõe no momento para lidar com a situação estressante que está vivenciando é que vai determinar o potencial traumático do evento estressor. Hoje em dia isto já é senso comum, mas naquela época não era uma idéia sequer falada. E como cito no livro, na história de Nancy, algumas vezes, em uma única sessão, os sintomas podiam mudar completamente. Agora quero dar um salto para os problemas com os quais vocês lidam aqui com mais freqüência. Vocês trabalham com pessoas que têm síndromes de dor crônica e que vivenciam uma quantidade extrema de estresse, angústia e depressão. Quando eles vêm ao hospital eles fazem toda uma série de exames, R-X, ressonância magnética, uma série de coisas, para procurar a causa desta dor. Poderia ser um disco da coluna vertebral que está pinçando um nervo, um vaso sanguíneo que virou uma hérnia e está causando dor; ou então os médicos procuram por um provável tumor ou uma úlcera. Algumas vezes, um R-X pode mostrar que existe uma vértebra pinçando uma veia e produzindo uma hérnia que está por sua vez expandindo e causando todos estes problemas. Então, o ortopedista pode dizer: “Esta deve ser a causa de tanta dor”. No entanto, a partir de dados de exames, sabemos que muitas pessoas apresentam o mesmo problema (hérnia de disco) e não sentem qualquer dor. Então, mesmo quando temos um quadro mais concreto, não dá para saber o que está causando tanta dor. Muitas pessoas vão para a mesa de cirurgia a partir destes diagnósticos. Com muita freqüência, as cirurgias não são bem sucedidas. Esta dor, a dor para a qual não conseguimos na verdade achar a causa, nós denominamos de dor funcional. Em 1974, entrei em contato com um livro muito interessante chamado Desordens da Dor Funcional. Havia dois homens ligados à Universidade de Washington, em Seattle, que estavam chegando às mesmas conclusões que eu, descobrindo o que eu também estava descobrindo – Baltimore e Cole. Eles também estavam lidando com muitas pessoas que tinham muitos sintomas incompreensíveis. Na verdade, compreensíveis desde que você tivesse uma visão mais profunda. Eles tinham esta idéia de distonia - grupos musculares que agiam uns contra os outros. Eles não tinham ainda uma compreensão do porque isto acontecia e, na época, tinha-se pouca teoria sobre isto. A noção de biofeedback estava apenas começando a aparecer, no final dos anos 60 e começo dos anos 70. O que eu descobri foi que a causa desta dor crônica (inexplicável) está na disfunção da ação normal dos grupos musculares. Normalmente você tem nos músculos esta ação, esta dupla ação; ou seja, para qualquer ação muscular existem na verdade duas forças musculares e contrárias. Quando você faz uma ação, existe uma automação entre flexão e extensão; uma ondulação rítmica gradual. Mas existem condições nas quais ao invés de acontecer esta ação recíproca de dois grupos musculares antagônicos, ação rítmica e recíproca de contração e extensão, você tem esta situação de uma contração conjunta, ao mesmo tempo, na qual os músculos agonistas e antagonistas estão em ação muscular concêntrica ao mesmo tempo. Eu diria que estão em co-contração. Se tivermos a co-contração ao mesmo tempo dos grupos musculares que deveriam normalmente funcionar em reciprocidade (um grupo contrai enquanto o outro relaxa ou, um grupo contrai enquanto o outro estende), o que acontece é que não conseguimos fazer um movimento harmônico e integrado, mas um movimento duro, aos trancos. Então, só isto pode não causar dor; mas, se você fizer isto o dia inteiro, você vai ter dor. Mas esta dor ainda não é o mesmo tipo de dor que as pessoas com dor crônica têm. A dor deles é muito mais profunda. O que minhas pesquisas estavam indicando eram que esta co-contração é devida a uma hiperatividade do sistema gama extrapiramidal. Isto também está associado aos níveis autonômicos de ativação – desativação, como também à co-regulação do eixo hipotalâmico-pituitárico-adrenal. Então, você começa a ver mais uma vez, como tantos sintomas e síndromes diferentes podem ter uma base comum e o que em 1970 eu chamava de acúmulo de estresse não resolvido. Então, a hiperatividade do SNA também pode causar uma isquemia nos músculos e é o que vocês podem ver na condição fibromiálgica. Esta é uma das razões pelas quais a fisioterapia pode trazer um certo alívio, mas não a cura. A fisioterapia está trabalhando no sistema alfa e estamos falando de algo que está acontecendo em um nível muito mais profundo, no nível involuntário. Isto vai de acordo com minha teoria sobre trauma, pois quando uma pessoa sente que sua vida está sendo ameaçada ou sob ameaça, o organismo responde de uma forma tal que toda a energia que pode ser mobilizada está sendo mobilizada para a própria defesa, para a sobrevivência. Todo ml de energia que existe no organismo vai estar mobilizado para esta situação de proteção da própria vida. E isto é muito poderoso. Por exemplo, quando há um incêndio, os bombeiros estão lá com as escadas grandes, os trampolins. E a pessoa pula do edifício e cai nas esteiras grandes. Muitas vezes, elas quebram os ossos, as pernas. Pesquisadores conseguiram mostrar que muitas vezes estas fraturas ocorrem antes que a pessoa atinja a esteira. Em outras palavras, você se mobiliza para se defender, fugir, e você não descarrega. E você está pulando a janela do 6º. andar de um edifício e se organiza todo internamente para esta reação de fuga. Se você pulasse e pudesse voar, você estaria gastando esta energia (risos). Esta tremenda quantidade de energia, esta ativação do SN, que vem a ser mobilizada não chega a um equilíbrio, pois você apenas pula e no pulo não gasta o que acumulou. Então, o que acontece é que esta energia ainda fica presa no eixo neuro-muscular, no nível gama e no SNA. Trabalhei com pacientes com dor crônica durante alguns anos em um hospital do Colorado e me deparei com muitos casos de dor crônica em pessoas que estavam simplesmente sentadas no carro e alguém veio por trás e bateu no carro delas. E estas pessoas tinham depois disto sintomas horríveis: Dor de cabeça, dor no pescoço, costas, ombros, etc. E muitas destas pessoas tinham dores tão intensas que recebiam o diagnóstico de traumatismo craniano. Quando você olha atentamente e vai examinar como aconteceu o acidente, verifica que foi um acidente que aconteceu a 10 ou 15 quilômetros por hora. Os argumentos de que poderia ter havido estiramentos violentos, ruptura de ligamentos ou danos cerebrais não faziam sentido. Muitas vezes você pode ter um grau de aceleração ou desaceleração maior se você está por exemplo pulando de um pára-quedas. Na hora que você pula e puxa a corda, você tem aquele choque muito maior do que o choque que as pessoas têm nestes acidentes de carro que não parecem tão graves. O choque no pára-quedas seria muito maior do que estando em um carro a 10 ou 15 quilômetros por hora. Mas eles são diferentes. Quando você está no pára-quedas, você está esperando pelo choque. Quando você está sentado no carro pensando que vai encontrar sua namorada, ou seu namorado, e em uma fração de segundo estas forças acontecem no corpo, você tem uma tremenda vazão de impulsos aferentes que chegam pelos diferentes canais receptores e receptores cerebrais, de uma maneira inconsciente, ou melhor, não consciente, o SNC vive a experiência como uma experiência de aniquilamento. Do jeito como o organismo está (relaxado, aberto), ele vivencia a experiência como uma vazão muito grande e que pode chegar a uma experiência de aniquilamento. Então, o sistema está se preparando para se defender, para se defender do quê? Não é como a pessoa que pula do prédio para a esteira para se defender do fogo. Muitas vezes as pessoas têm por exemplo uma bursite seis meses depois de um acidente: Um carro veio nesta direção e o ombro esquerdo foi machucado. E o paciente vem e tem uma dor terrível no ombro direito. O doutor olha e pensa, “Hmm, ele deve estar inventando isto para conseguir dinheiro do seguro ou então não está muito bem da cabeça”. Quando mandam uma destas pessoas para mim ou para um dos meus estudantes, descobrimos, conseguimos perceber que muitas vezes, em uma fração de segundos, quando a pessoa vê o carro vindo nesta direção, seu corpo tem um impulso involuntário de virar a direção para o lado oposto. Então toda a energia de sobrevivência é direcionada para a realização desta ação, mas a pessoa recebeu a batida antes que pudesse executar esta ação. Então, na sessão de terapia, durante o relato do acidente, quando a pessoa vê a imagem e eu acompanho a pessoa nas suas sensações corporais, eles sentem a tensão no braço começando a crescer. Seguindo esta pista, vemos que tem um impulso para virar e eles começam a virar o braço, movimentando-o para a esquerda. E o braço começa a tremer. Por que? Porque elas estão na verdade, neste momento, descarregando aquela energia que foi mobilizada, muitas vezes seis meses ou um ano antes, no acidente, e que nunca havia sido descarregada, impedindo que o organismo voltasse ao equilíbrio. E aí, a bursite deles desaparece no dia seguinte porque este padrão de desconexão se resolve. Quando há um aumento do nível de energia para dar as respostas de defesa e este aumento de energia não pode ser descarregado, a ativação no SN, no corpo físico, se mantém até que a pessoa possa descarregar. Por isso, trabalhar apenas com fisioterapia ou qualquer outra terapia física pode ajudar, mas até que a resposta seja finalizada e a ativação descarregada, o organismo não retorna ao equilíbrio. P: “Como seria esta descarga exatamente?” - Esta descarga pode acontecer de diferentes formas ou maneiras. Pode ser um tremor, uma vibração suave, arrepios ... P: “Na verdade, gostaria de saber se você pode contar de maneira simplificada como você rastreia e ajuda a pessoa a descarregar”. - Vou falar daqui há pouco. Algumas vezes a descarga se parece com tremor de mal de Parkson, mas não é. Você também observa reações do SNA muito fortes. A pessoa pode se sentir muito gelada e depois vivenciar uma onda de calor passando pelo corpo todo. Se você estiver sentado próximo da pessoa, pode até sentir o calor, de tão forte que é. Pode ser suor, pupilas se dilatando, coração batendo, tudo ligado a este sistema gama. O problema é que porque esta energia foi mobilizada num momento de muita ameaça, as pessoas têm medo de descarregar esta energia. Então, quando a descarga começa a acontecer, elas param, interrompem; elas têm medo. As pessoas reprimem a descarga. Então, a pressão fica maior e a energia retorna com mais força ainda. Eles reprimem ainda mais, pois estão com medo. Inconscientemente elas pensam, “Isto deve ser uma coisa horrível” e da qual estão se protegendo. E reprimem mais ainda. A questão aqui é ser capaz de fazer o que chamo de titulação. Permitir o acesso e a descarga de uma pequena quantidade de ativação por vez. Se você está fazendo isto em termos de terapia física (fisioterapia), tem de ser feito controlando o ritmo e o passo; muitas vezes, você entra em sintonia com a pessoa para ajudar. Se o ombro da pessoa está congelado, você não vai diretamente no ombro e tenta fazer mexer este ombro. Você precisa primeiro construir um continente. Você ajuda trabalhando primeiro na periferia, não vai direto para o centro onde está toda a energia. Você primeiro cria um espaço. Na medida em que você faz isto, então a ativação que está trancada começa a emergir. E você tem que ajudar a pessoa a entender que isto é bom, que a descarga é algo bom, “Tudo bem, é bom que você esteja tremendo, isto pode ajudar a aliviar a dor que está trancada no seu ombro”. E depois, você vê que o processo acontece em ciclos. Ciclos de expansão e contração. Mais uma vez, você tem ondas de calor e suor e você acompanha tudo isto. P: “Por que você enfatizou que não é na verdade inconsciente, e ao invés disso é melhor dizer que não é consciente? Como chega ao SNC sem ser consciente?”. - Existem diferentes níveis de informação, como no oceano. Se você vai nadar, você decide se pode nadar ou não olhando as ondas. Mas, existem correntes que você não vê. E você vê só nadando e você pode ser puxado. Quanto mais profundas as correntes, mais fortes são. E as marés são mais fortes ainda que as correntes. O ritmo das marés é menos consciente e precisa de uma certa percepção para ser visto, como passar o dia todo na praia para poder percebê-lo. Então, você precisa desenvolver uma certa percepção para poder começar a trazer para a sua atenção consciente este movimento que está em um nível mais profundo. É exatamente isto que estamos fazendo com nossos pacientes. Nós os ajudamos a aprender a perceber estas correntes mais profundas, nos próprios corpos ou organismos. Se eles não fizerem isto, eles ficarão sobrecarregados; vão se sentir sobrecarregados. P: ”Estou tratando um paciente que teve um acidente vascular cerebral e ficou paralisado no lado direito. Ele está agora está sem poder flexionar e estender qualquer lado”. - Eu vou lhe dar uma hipótese, uma possibilidade. Algumas vezes, quando há um AVC, você perde sangue em algumas partes do córtex cerebral. E o córtex cerebral tem muitas vezes uma ação inibitória no cérebro inferior. É possível que você tenha um padrão subjacente que está agora sendo desmascarado. Poderia ser uma resposta de proteção. Eu sugiro que você tente, lentamente, bem devagar, ajudar a flexionar mais ainda estes membros. Então, é possível que comece a finalizar o movimento e então volte a estender, com tremores. Você tem que fazer isto com muito cuidado e muito devagar porque é possível que ele se sinta muito assustado por estar sem a defesa cerebral, faz isto só um pouquinho e pára. P: “Você usa hipnose?”. - Não. Você pode dizer que existem dois lados: Tem pessoas que vão falar que tudo é hipnose e tem pessoas que vão falar que não existe hipnose. Eu falo em termos de treinar uma consciência delibera. Se você só põe uma pessoa em transe, você não sabe para onde ela vai ou pode ir. Ele pode ir justamente para o buraco negro, para o centro do trauma e ficar sobrecarregado, se re re-traumatizar. P: “Catarse emocional?”. - Sim. E isto é muito pior. Você tem que ser muito cuidadoso com isso. O principal é não fazer demais. P: “Qual a diferença entre trauma emocional e trauma físico?” - Na realidade eles não são diferentes. Ambos se referem à tentativa do organismo de se defender contra o aniquilamento. Têm uma ênfase diferente. o trauma psicológico e o emocional podem ser de alguma forma mais abstratos. Por exemplo, se você me critica, e eu tenho este sentimento horrível, eu me defendo, faço uma justificativa, estou sempre defendendo minha vida. Tudo bem, isto é psicológico, emocional, mas mesmo assim isto é muito similar à situação de ser atingido por alguma coisa e sentir que pode morrer. Existe uma diferença apenas no espectro, mas são a mesma coisa. P: “Sim, eu entendo. Mas quando acontece um trauma físico, a pessoa costuma se lembrar do ocorrido. Quando acontece um trauma emocional, a pessoa não costuma se lembrar. Como a pessoa chega até o trauma emocional se ela sequer se lembra dele?”. - Isto é muito simples. Mas você tem que saber o que fazer. Muitas vezes as pessoas também não sabem que tiveram um trauma físico. Por exemplo, tiveram uma queda quando tinham 5 anos e não se lembram. Eles não têm consciência que o corpo ainda está se segurando daquela queda que tiveram. Você quer saber como, não é? Eu recebi uma mulher que se casou e estava tendo problemas sexuais. Ela não conseguia ter orgasmos. Antes de se casar, tinha sido uma garota muito popular. Quando estava no colegial, namorou muitos garotos, fazia sexo e não tinha com isso. Ela se apaixonou por este homem, casaram e então ela de repente estava tendo problemas sexuais. Alguém a indicou para mim, imaginando que ela pudesse ter vivido algum abuso sexual que talvez estivesse vindo à tona agora, a partir do momento em que estava em uma relação verdadeiramente íntima. Depois de 10 a 15 minutos de trabalho, enquanto eu estava acompanhando suas sensações corporais, ela vivenciou a experiência de estar subindo uma escada quando tinha 4 anos de idade. Ela perdeu o apoio em uma das mãos e caiu de costas. Então trabalhamos com esta experiência, dela estar caindo, de se deixar cair. Na semana seguinte, ela vem toda diferente, com o rosto brilhante, dizendo que teve uma linda experiência sexual, um orgasmo. A questão é que na medida em que começava a se entregar para a experiência sexual com seu marido, numa relação amorosa íntima, o que não fazia com os outros namorados, ela começava a se entregar, mas aquilo era muito parecido com a queda. Ela não queria cair no chão e se machucar novamente. Então, ela prendia seu corpo. Então, você não assume ou faz qualquer pressuposto, você vê como está no presente, no sistema nervoso. P: ”Então as causas, do ponto de vista emocional, física, não são tão importantes, mas a quantidade de energia que não foi liberada e ficou presa”. - Isto. A quantidade de energia que está presa e a finalização das respostas defensivas. E muitas vezes, os sintomas vão embora e a pessoa não tem nem consciência dos motivos. Muitas vezes, descobrem em seus sonhos. Algumas vezes, eles vêm e contam, “Nossa, meus pais me contaram que quando eu tinha 3 anos de idade aconteceu tal coisa e eu tenho a impressão de que é por isso que tenho estes sintomas”. Mas, o ato de lembrar de fatos realmente muitas vezes é algo pouco representativo, desnecessário. Lembrem-se, a memória do trauma não é uma memória declarativa. É uma memória implícita, de procedimento, como andar de bicicleta; não está na forma narrativa, mas no sistema motor. Tem que haver a descarga motora. Pierre Janet estava mais certo que Freud nesta questão. P: “Se o paciente tem dor crônica, com vários traumas, como você abordaria? Como você sabe qual é o trauma mais importante? Ou se há uma causa comum?”. - O corpo conta a história; o corpo, no presente. Você não pode trabalhar no passado, pois o passado já aconteceu; você não pode trabalhar no futuro, pois o futuro ainda não está acontecendo. Você só pode trabalhar no presente; nem mesmo no presente, mas no agora. É no sintoma que está a resposta ou uma série de respostas incompletas. Como eu disse, geralmente quando você trabalha com a pessoa através da consciência corporal, ela tem uma percepção muita clara de que o que está sentindo está ligado a determinado trauma. veja mais artigos   © Copyright 2001-2002 Experiência Somática. Todos os direitos reservados. Somatic Experiencing® é uma marca registrada de Peter Levine, Ph.D.